BENTUK DAN JENIS FORMULIR PEMBENTUKAN DAN TATA KERJA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN DAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DALAM PENYELENGGARAAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH DAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TAHUN 2018
BENTUK
DAN JENIS FORMULIR
PEMBENTUKAN DAN TATA KERJA PANITIA PEMILIHAN
KECAMATAN DAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DALAM PENYELENGGARAAN
PEMILIHAN GUBERNUR
DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH DAN
BUPATI DAN WAKIL BUPATI TAHUN 2018
Bentuk dan jenis formulir tersebut terdiri dari sebagai berikut :
1.
Surat Pendaftaran Calon Anggota PPK/PPS
Model F1-KWK.KPU;
2.
Daftar Riwayat Hidup Calon Anggota PPK/PPS
Model F2-KWK.KPU;
3.
Surat Pernyataan Calon Anggota
PPK/PPS/KPPS Model F3-KWK.KPU;
4.
Permohonan ijin Calon Anggota PPK/PPS Model F4-KWK.KPU
5.
Surat Ijin dari Instansi Calon Anggota PPK/PPS
Model F5-KWK.KPU
|
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS
KABUPATEN MAGELANG
Yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama :
…………………………………………….
Jenis Kelamin :
…………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : …………………………………/....... tahun
Pendidikan
Terakhir : …………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan :
…………………………………………….
Alamat :
…………………………………………….
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS *) untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur Jawa Tengah dan Bupati dan Wakil Bupati Magelang
tahun 2018.
...................,
..............................2017
|
Pendaftar,
(
.....................................................)
|
|
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
|
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PPK/PPS *)
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH DAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI MAGELANG TAHUN 2018
|
|
1.
|
Nama
|
:
|
..................................................................
|
||
|
|
|
|
|
||
|
2.
|
Tempat dan Tanggal
Lahir
|
:
|
..................................................................
|
||
|
|
|
|
|
||
|
3.
|
NIK
|
:
|
..................................................................
|
||
|
|
|
|
|
||
|
4.
|
Alamat tempat tinggal
|
:
|
..................................................................
|
||
|
|
|
|
..................................................................
|
||
|
|
|
|
|
||
|
5.
|
Jenis kelamin
|
:
|
Laki-laki/Perempuan*)
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
6.
|
Agama
|
:
|
..................................................................
|
||
|
|
|
|
|
||
|
7.
|
Status Perkawinan
|
:
|
a.
|
Menikah/Belum/Pernah *)
|
|
|
|
|
|
b.
|
nama istri/ suami
...........................
|
|
|
|
|
|
c.
|
jumlah anak ......
orang
|
|
|
........................................................
|
|||||
|
........................................................
|
|||||
|
........................................................
|
|||||
|
........................................................
|
|||||
|
|
|
|
|
||
|
8.
|
Pekerjaan
|
:
|
..................................................................
|
||
|
|
|
|
|
||
|
9.
|
Riwayat Pendidikan
|
:
|
a.
|
........................................................
|
|
|
|
|
|
b.
|
........................................................
|
|
|
|
|
|
c.
|
........................................................
|
|
|
|
|
|
d.
|
........................................................
|
|
|
|
|
|
|
||
|
10.
|
Pengalaman Organisasi
|
:
|
a.
|
........................................................
|
|
|
|
|
|
b.
|
........................................................
|
|
|
|
|
|
c.
|
........................................................
|
|
|
|
|
|
d.
|
........................................................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11.
|
Pengalaman Pekerjaan
|
:
|
a.
|
........................................................
|
|
|
|
|
b.
|
........................................................
|
|
|
|
|
c.
|
........................................................
|
|
|
|
|
d.
|
........................................................
|
|
|
|
|
|
|
|
12.
|
Lain-lain
|
:
|
.................................................................
|
|
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS*) Kabupaten
Magelang.
.....................,
..................... 20.....
|
(
.....................................................)
|
|
|
SURAT
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
|
|
Nama
|
:
|
…………………………………………………..
|
|
|
Jenis
Kelamin
|
:
|
…………………………………………………..
|
|
|
Tempat
/Tanggal Lahir/ Umur
|
:
|
…………………………………………………..…………………/
...........usia
|
|
|
Pendidikan Terakhir
|
:
|
: ……………………………………………......
|
|
|
Pekerjaan
Jabatan
|
:
|
…………………………………………………..
|
|
|
Alamat
|
:
|
…………………………………………………..
|
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1.
Sebagai calon anggota PPK/PPS*) Kabupaten Magelang setia kepada Pancasila sebagai dasar
Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2.
Tidak pernah menjadi anggota
Partai Politik, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia
menerima segala konsekuensi hukum;
3.
Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika kemudian hari terbukti
sebaliknya saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4.
Bebas
dari penyalahgunaan narkotika;
5.
Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh
KPU Kabupaten/ Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila
pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan;
6.
Belum
pernah menjabat 2 (dua) kali sebgai anggota PPK dan PPS;
7.
Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis
dan berhitung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS *) kabupaten
Magelang.
....................., ..................... 20....
|
Pendaftar,
(
.....................................................)
|
||
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
|
|
Nomor
Lampiran
Perihal
|
:
:
:
|
………………………………………………………………............
Permohonan ijin untuk menjadi Anggota PPK/PPS Pilgub Jateng
Dan Pilbup
Magelang
|
……………., ……………….20…
Kepada Yth :
………………………………………………………………..
Di –
…………………………………...
|
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
N a m a : ..........................................................................
2.
N I P :
..........................................................................
3.
Pangkat/Golongan :
..........................................................................
4.
J a b a t a n : ..........................................................................
5.
Unit Kerja :
..........................................................................
dengan ini
mengajukan permohonan ijin untuk menjadi Anggota PPK/PPS di ……………………………………………………………………........
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan
sebenarnya.
|
Hormat saya
........................................................
( ................................................)
NIP. .............................................
|
Tembusan dikirim kepada Yth ;
1. Bupati Magelang;
2. Ketua KPU Kabupaten Magelang;
3. 
Kepala
BKD Kabupaten Magelang;
Kepala
BKD Kabupaten Magelang;
Catatan
:
Untuk
instansi vertikal format menyesuaikan dengan instansi yang bersangkutan.
|
SURAT
IJIN
Nomor
: ....................................................
Menunjuk Surat keputusan Penetapan ...................................................
Kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
Nama :
..........................................................................
2.
N I P : ..........................................................................
3.
Pangkat/Golongan :
..........................................................................
4.
J a b a t a n :
..........................................................................
Memberikan
ijin kepada :
1.
Nama :
..........................................................................
2.
N I P :
..........................................................................
3.
Pangkat/Golongan : ..........................................................................
4.
J a b a t a n :
..........................................................................
5.
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) ...................................
6.
Pekerjaan : ..........................................................................
7.
Alamat Tempat Tinggal :............................................................................
Untuk
menjadi Anggota PPK/PPS dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah
Tahun 2018 dan
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Magelang tahun 2018, dengan
ketentuan wajib menjaga netralitas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
dan tidak memihak kepada salah satu Pasangan Calon Gubernur Jawa Tengah Tahun 2018 dan Calon Bupati Magelang
tahun 2018.
................, ..................... 20......
|
K e p a l
a
 ..............................................
( ............................................)
|
Keterangan
:
*) Coret
yang tidak perlu.
Komentar
Posting Komentar