Langsung ke konten utama

BENTUK DAN JENIS FORMULIR PEMBENTUKAN DAN TATA KERJA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN DAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DALAM PENYELENGGARAAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH DAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TAHUN 2018


BENTUK DAN JENIS FORMULIR
PEMBENTUKAN DAN TATA KERJA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN DAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DALAM PENYELENGGARAAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH DAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TAHUN 2018

Bentuk dan jenis formulir tersebut terdiri dari sebagai berikut :
1.   Surat Pendaftaran Calon Anggota PPK/PPS Model F1-KWK.KPU;
2.   Daftar Riwayat Hidup Calon Anggota PPK/PPS Model F2-KWK.KPU;
3.   Surat Pernyataan Calon Anggota PPK/PPS/KPPS Model F3-KWK.KPU;
4.   Permohonan ijin Calon Anggota PPK/PPS Model F4-KWK.KPU
5.   Surat Ijin dari Instansi Calon Anggota PPK/PPS Model F5-KWK.KPU



Model F1-KWK.KPU

 
 




SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS KABUPATEN MAGELANG


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                                       : …………………………………………….         
Jenis Kelamin                         : …………………………………………….         
Tempat Tgl. Lahir/ Usia       : …………………………………/....... tahun
Pendidikan Terakhir                : …………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan                  : …………………………………………….         
Alamat                                     : …………………………………………….         


Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS *) untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah dan Bupati dan Wakil Bupati Magelang tahun 2018.

..................., ..............................2017
Pendaftar,




( .....................................................)

                                   
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.










Model F2-KWK.KPU

 
 




DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PPK/PPS *)
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH DAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI MAGELANG TAHUN 2018

Foto Berwarna
4 x 6
 
 







1.
Nama
:
..................................................................




2.
Tempat dan Tanggal Lahir
:
..................................................................




3.
NIK
:
..................................................................




4.
Alamat tempat tinggal
:
..................................................................



..................................................................




5.
Jenis kelamin
:
Laki-laki/Perempuan*)





6.
Agama
:
..................................................................




7.
Status Perkawinan
:
a.
Menikah/Belum/Pernah *)




b.
nama istri/ suami ...........................



c.
jumlah anak ...... orang
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................




8.
Pekerjaan
:
..................................................................




9.
Riwayat Pendidikan
:
a.
........................................................



b.
........................................................



c.
........................................................



d.
........................................................




10.
Pengalaman Organisasi
:
a.
........................................................



b.
........................................................



c.
........................................................



d.
........................................................







11.
Pengalaman Pekerjaan
:
a.
........................................................



b.
........................................................



c.
........................................................



d.
........................................................




12.
Lain-lain
:
.................................................................


Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS*) Kabupaten Magelang.

                                         .....................,  .....................  20.....





( .....................................................)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

 
 












Model F3-KWK.KPU

 
 


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
:
…………………………………………………..

Jenis Kelamin
:
…………………………………………………..

Tempat /Tanggal Lahir/ Umur
:
…………………………………………………..…………………/ ...........usia

Pendidikan Terakhir
:
: ……………………………………………......

Pekerjaan Jabatan
:
…………………………………………………..

Alamat
:
…………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1.    Sebagai calon anggota PPK/PPS*) Kabupaten Magelang setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2.    Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3.    Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika kemudian hari terbukti sebaliknya saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4.    Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5.    Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/ Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan;
6.    Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebgai anggota PPK dan PPS;
7.    Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS *) kabupaten Magelang.
.....................,  .....................  20....
Pendaftar,

Meterai
Rp. 6000
( .....................................................)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.



Model F4-KWK.KPU

 
 



Nomor
Lampiran
Perihal


:
:
:


………………………………………………………………............
Permohonan ijin untuk menjadi Anggota PPK/PPS Pilgub Jateng
Dan Pilbup Magelang  
……………., ……………….20…
Kepada Yth :
………………………………………………………………..
Di –
             …………………………………...


Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.      N a m a                    :     ..........................................................................
2.     N I P                         :     ..........................................................................
3.     Pangkat/Golongan   :     ..........................................................................
4.     J a b a t a n              :     ..........................................................................
5.     Unit Kerja                :     ..........................................................................

dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk menjadi Anggota PPK/PPS di ……………………………………………………………………........

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya.

Hormat saya
........................................................


( ................................................)
NIP. .............................................

Tembusan dikirim kepada Yth ;
1.   Bupati Magelang;
2.   Ketua KPU Kabupaten Magelang;
3.   Kepala BKD Kabupaten Magelang;

Catatan :
Untuk instansi vertikal format menyesuaikan dengan instansi yang bersangkutan.







Model F5-KWK.KPU

 
 




SURAT IJIN
Nomor : ....................................................

Menunjuk Surat keputusan Penetapan ...................................................
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

 1.    Nama                        :     ..........................................................................
 2.    N I P                         :     ..........................................................................
 3.    Pangkat/Golongan   :     ..........................................................................
 4.    J a b a t a n              :     ..........................................................................

Memberikan ijin kepada          :
1.     Nama                        :     ..........................................................................
2.     N I P                         :     ..........................................................................
3.     Pangkat/Golongan   :     ..........................................................................
4.     J a b a t a n              :     ..........................................................................
5.     Jenis Kelamin          :     Laki-laki/Perempuan *)   ...................................
6.     Pekerjaan                 :     ..........................................................................
7.     Alamat Tempat Tinggal  :............................................................................
                                                                                                                  

Untuk menjadi Anggota PPK/PPS dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2018 dan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Magelang tahun 2018, dengan ketentuan wajib menjaga netralitas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat dan tidak memihak kepada salah satu Pasangan Calon Gubernur Jawa Tengah Tahun 2018 dan Calon Bupati Magelang tahun 2018.


                                                      ................,  .....................  20......
K e p a l a
Oval: Cap..............................................


( ............................................)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu.
                                                                  

                                                                             

Komentar

Postingan populer dari blog ini

Potensi Wisata di Bandongan (Magelang-Jawa Tengah)

Bandongan merupakan salah satu wilayah yang ada di Kabupaten Magelang Propinsi Jawa Tengah. Dikelilingi oleh beberapa gunung, diantaranya gunung Sumbing, gunung Merapi, gunung Merbabu. Ada juga beberapa gunung kecil atau bukit, seperti Gunung Andong, gunung Giyanti, gunung Tidar, perbukitan Menoreh, perbukitan Kopeng, perbukitan Sleker, dan masih banyak lagi. Masing-masing destinasi tersebut memiliki potensi wisata yang cukup potensial, meskipun dari tempat-tempat tersebut belum atau baru dalam masa pengembangan sebagai Daerah Wisata. Selah satu contohnya misalnya Gunung Giyanti.  Gunung Giyanti  yang terletak di lereng gunung Sumbing, merupakan bukit besar yang sayang kalau dilewatkan ketika berkunjung ke Bandongan. Jalurnya yang masih cukup sulit (baru dalam masa pengembangan oleh Universitas Negeri Magelang yang memberdayakan penduduk sekitar gunung Giyanti), cukup menantang untuk dikunjungi. Selamat datang di Bandongan. //Pemerintah Desa Bandongan -wd